Examenes Innesesarios
Antes de aprender a interpretar radiografias oseas patologicas es importante considerar brevemente las exploraciones radiograficas innecesarias. Fue el Dr. Ferris Hall, de
Boston, quien me hizo pensar por primera vez que poder radiografiar algo no significa que debamos hacerlo. En su articulo, titulado "Utilizacion excesiva de examenes radiologicos", publicado en el numero de agosto de 1976 de Radiology, detalla muchos ejemplos de usa excesivo e inadecuado de los examenes radiologicos. Este articulo y
otro similar, escrito por el Dr. Herbert Abrams en el New England Journal of Medicine, deberian ser de obligada lectura para lodos los internos antes de comenzar a solicitar
exploraciones.
Existen muchas razones por las que no es deseable hacer examenes radiologicos innecesarios: aumento del gasto, exceso de radiacion, perdida de tiempo por parte del
paciente, del radiologo y del tecnico, creacion de falsas esperanzas e ilusiones basadas en el resultado del examen y, ademas, y no menos importante, significan echar abajo el esquema de pensamiento logico en lo que se refiere al manejo del paciente.
Muchas exploraciones se solicitan debido a consideraciones medicolegales. Se cree que si determinados hallazgos no son documentados (por ejemplo, una costilla rota), el
medico podria ser procesado. En realidad, pocas o ninguna de las exploraciones de "autoproteccion medicolegal" son validas. Con la tendencia hacia la mayor conciencia del consumidOr, es probable que en el futuro se inicien mas pleitos por exposicion innecesaria a la radiacion por estudios no indicados que por hacer pocas pruebas.
EJEMPLOS DE EXPLORACIONES INNECESARIAS
Radiografias de craneo
Excepto en una fractura con hundimiento craneal o ante la presencia de fragmentos metalicos intracraneales, no hay motivos para pedir radiografias craneales por traumatismo. Es una de las exploraciones radiologicas de las que mas se abusa, con un gasto innecesario de millones de dolares al año. Practicamente no hay ningun hallazgo en una radiografia de craneo que pueda alterar el siguiente paso en el tratamiento del paciente. La presencia o ausencia de fractura no debe influir en que al paciente se le haga o no una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnetica (RM). La TC o la resonancia magnetica (RM) se realizan por otras razones: inconsciencia prolongada o signos neurologicos focales.
Las radiografias simples solo retrasan el diagnostic final, y en un paciente con hematoma subdural o epidural este retraso puede ser fatal. La mortalidad en
hemorragias extraaxiales aumenta significativamente al retrasar el momento de la descompresion quirurgica; por lo tanto, cualquier demora producida por la realizacion de exploraciones innecesarias (radiografias de Craneo) puede ser muy perjudicial. No hay datos en las radiografias de craneo que indiquen (o excluyan) hematoma subdural a epidural. Menos del 10% de los pacientes con fractura tienen hematoma epidural o subdural, y hasta el 60% de los pacientes con sangrados subdurales o epidurales no tienen fracturas". Por lo tanto, "por que solicito estos estudios? Razones medicolegales? AI contrario, esta bien documentado que los retrasos en el diagnostico en este contexto pueden ser fatales, por lo que solicitar exploraciones innecesarias podria ser, en realidad, un motivo de denuncia.
EI Colegio Americano de Radiologia ha publicado unos criterios de idoneidad acerca de cuando solicitar determinadas exploraciones, ratificando la TC de cráneo como el estudio de eleccion inicial en casos de traumatismos. A pesar de que existen muchas publicaciones sobre radiologia y urgencias que muestran la escasa utilidad de las radiografias de craneo en casos de traumatismo, estas continuan siendo solicitadas de forma rutinaria en muchos servicios de urgencias. Una revision realizada en 1991 por Hackney y publicada en Radiology' mostro que mas del 50% de los hospitales del estado realizaban "siempre o casi siempre" radiograflas de craneo en casos de traumalismo. Cada hospital disponia de un escaner. "En que piensan? Evidentemente, no piensan que una radiografia de craneo les vaya a mostrar algo que pudiera
afectar al tratamiento, puesto que no cambiaria nada, ya fuera esta positiva o negativa.
Radiografias de senos
Es cierto que un seno opacificado y/o un nivel hidroaereo pueden aparecer en la sinusitis. Pero con frecuencia un paciente con estos hallazgos es asintomatico; con la misma frecuencia, unas radiografias de senos interpretadas como normales corresponden a un paciente con hallazgos clinicos tipicos de sinusitis. En ambos casos los pacientes son tratados basandose en su presentacion clinica, no radiografica, lo que, por otra parte, es adecuado. En fin, se prescinde de la informacion de las radiografias de senos. Si usted tambien trabaja asi –como recomiendan la mayor parte de los autores~ no pida radiografias de senos: trate al paciente. Reserve las radiografias de senos para el paciente que no responde al tratarniemo o que tiene una presentacion inusual. Ademas, si lo que le preocupa es solo la sinusitis, suele ser suficieme una simple proyeccion de Waters con rayo horizontal para examinar los senos maxilares y frontales, en lugar de una serie completa de senos, lo que
permite ahorrar dinero y disminuir la exposicion al paciente.
Huesos propios de la nariz
Muchas veces se pide una radiografia de los huesos propios para ver si el paciente tiene una fractura nasal tras un traumatismo facial. Y que
mas da si los huesos nasales estan fracturados? No se van a escayolar ni se va a reducir. En otros terminos, no se va a realizar tratamiento, independiemtemente de lo que muestre la radiografia. Por lo tanto, no pida estas placas en el primer momento. En ocasiones, los huesos nasales pueden estar suficientemente desplazados como para justificar la intervencion, pero incluso entonces la radiografia en el momemo postraumatico agudo no añade al paciente nada mas que gasto y exceso de radiacion. Si pueden estar indicadas placas del macizo facial para buscar otras fracturas,
pero no las radiografias de huesos propios de la nariz.
Parrilla costal
En cualquier departamento de radiologia es comun ver fracturas costales. Muchos medicos no valoran adecuadamente la significacion del hallazgo de una o varias fracturas costales. En realidad, el que existan fracturas costales tras un traumatismo practicamente no tiene significacion clinica y no altera el tratamiento. Se debe descartar un neumotorax o incluso una contusion pulmonar, que son infrecuentes y son mas faciles de ver en una placa de torax que en una parrilla costal. En pacientes ancianos con dolor de la pared toracica y fracturas costales de causa indeterminada es extremadamente dificil y con frecuencia imposible diferenciar una fractura patologica
debida a un foco metastasico de una fractura costal postraumatica. Por lo tanto, radiografiar a un pacieme con dolor costal focal para hallar una fractura no sirve mas que para encontrar una causa del dolor. La mayor parte de las radiografias de parrilla costal pueden eliminarse sin perder informacion.
Coccix
Aunque no es una exploracion radiografica habitual, ocasionalmente se nos piden radiografias del coccix para descartar una fractura. AI igual que con los huesos
propios de la nariz o las costillas, las fracturas en esta localizacion no se van a reducir o inmovilizar. Este estudio produce una radiacion gonadal mucho mayor que las de costillas o nariz. Debido a que el tratamiento no se basa en los resultados de la radiografia, en los traumatismos de coccix no pida radiografias por rutina.
Créditos a:
Créditos a:
Fundamento de Radiología del Esqueleto 3ra Edición de Bolcillo
Clyde A. Helms
